Flächenhafte Abtrennung von Haut und/oder Subcutis von Fascie oder Knochen durch eine stumpfe, tangentiale Gewalteinwirkung. Meistens offen, seltener als geschlossene Hautablösung mit Hohlraum- und Hämatombildung.
Ethanol kann prinzipiell auf Wunden angewendet werden (z.B. stützen die In-vitro-Befunde seine Anwendung zur Nabelschnurantiseptik), wird dafür aus Akzeptanzgründen (Brennen) jedoch nur im Ausnahmefall in Betracht kommen. Isopropanol ist nicht als Bestandteil lokaler Wundantiinfektiva zu empfehlen.
Erworbene spezifische Änderung der Immunitätslage gegenüber einer körperfremden Substanz. Verläuft beim Erstkontakt klinisch stumm und zeigt erst beim Zweitkontakt krankheitswertige Symptome. Werden eingeteilt nach COOMBS und GELL in 4 Typen: IgE-vermittelte Soforttypreaktion (Typ I), zytotoxische Reaktion (Typ II), Immunkomplexreaktion (Typ III) und zelluläre Überempfindlichkeit (Typ IV).
In der Anamnese ist es wichtig, nach bekannten Unverträglichkeitsreaktionen auf Antibiotika, Desinfektionsmittel (Iod ist ein bekanntes Allergen, das in verschiedenen Desinfektionsmitteln enthalten ist, z.B. Betadine®), Lokalanästhetika (Fragen z.B. nach Zahnarzt-Spritzen-Unverträglichkeit), Pflasterinhaltstoffe, usw. – Nahrungsmittelallergien sind von untergeordneter Bedeutung, wobei aber Kreuzallergien zwischen Latex und Banane, Avokados, sowie Kiwis bekannt sind.
Latexallergie Kreuzallergie Pseudoallergie Toxisches Kontaktekzem
Mit dem Alter erfährt die Haut verschiedene strukturelle und funktionelle Veränderungen. Verschiedene Schritte der Wundheilung können gestört sein, dadurch scheint diese nur verlangsamt aber nicht prinzipiell beeinträchtigt zu sein. Während der akuten Wundheilung scheint der Gehalt an Elastin (1) und Fibrillin bei den Greisen zuzunehmen und führt sogar zu einer visuell und mikroskopisch besseren Narbenqualität. Vielmehr spielen bereits vorhandene systemische oder regionale Probleme eine wichtigere Rolle (2,3). Tatsächlich sind chronische Wunden bei alten Leuten wesentlich mehr durch die Komorbiditäten wie Immobilität, Ernährungsstatus, Diabetes Mellitus oder Durchblutungsstörungen bedingt als durch das Alter per se.
Folgende häufige Veränderungen können im Alter auftreten:
Es wurde wissenschaftlich belegt, dass die mittlere spontane Redeflusszeit bei Anamnesebeginn 92 Sekunden ist (1). Der Arzt sollte deswegen Patienten nicht sofort unterbrechen, sondern ihnen die Gelegenheit geben, ihr Problem ausführlich zu schildern: 92 Sekunden sind kein grosser Zeitverlust.
Antikoagulantien wirken meistens durch Hemmung der Vitamin-K-abhängigen Koagulation. Bei Absetzen der Cumarineinnahme (z.B. Marcumar®) braucht es 7 bis 10 Tage bis zur Normalisierung der Gerinnung. In Abhängigkeit vom Ausgangs-INR sollten deshalb diese mindestens 3 Tage vor dem operativen Eingriff gestoppt werden. Antikoagulantien bedingen eine signifikante Zunahme von Komplikationen durch Nachblutungen gegenüber Patienten mit Aspirineinnahme oder Patienten ohne Medikamenteneinnahme. Verschiedene Studien haben aber gezeigt, dass die Nachblutungsgefahr bei kleinen dermatologisch-chirurgischen Eingriffen relativ niedrig ist, wobei das Risiko ab einem INR > 2,5 steigt (1).
Voraussetzung einer komplikationsarmen Wundversorgung ist immer eine gezielte Anamnese, um Nachblutungen durch angepasste Blutstillung und Druckverbände vorzubeugen.
Aspirin wirkt als Thrombozytenaggregationshemmer durch irreversible Blockade der thrombozytären Cyclooxygenase und Inhibition der Thromboxan-A2 Synthese. Die Aspirinwirkungszeit entspricht der Thrombozytenlebensdauer, nämlich 7 bis 10 Tage. Bei kleineren dermatologischen Eingriffen ist die blutungsbedingte Komplikationsrate nicht erhöht bei Einnahme von Aspirin. Eine gezielte Aspirin-Anamnese ist aber Voraussetzung einer erfolgreichen Wundversorgung durch angepasste Hämostase und Druckverband (1, 2).
Die Indikation der Aspirineinnahme sollte durch einen Facharzt mit den Vor- und Nachteilen eines Therapieabbruchs abgewogen werden.
Referenzen:
Gewebetrauma entstehen bei Einsatz von Federöhrnadeln oder Öhrnadeln. Unter atraumatischem Nahtmaterial versteht man eine Nadel-Faden-Kombination, bei welcher die Nadel einen runden Querschnitt aufweist und ein Fadenende in die Nadel eingeschweisst ist.
Die atraumatische Operationsweise wird unter Verwendung spezieller Instrumente und Operationstechniken unterstützt und äussert sich in einem schonenden Umgang mit dem Gewebe. Generell ist für eine Hautinzision ein Skalpell der Schere vorzuziehen. Scharfe Instrumente und Haken sind schonender als stumpfe. Bei Verwendung der Pinzette darf der Andruck nur so kurz wie möglich und so fest wie nötig erfolgen. Ebenso ist langes grobes Ziehen mit Haken im Wundbereich zu vermeiden.
Pseudomonofile Fäden Monofile Fäden Polyfile Fäden Chirurgische Wundversorgungstechnik Nahtmaterial
Aufgeschobene Primärversorgung erfolgt bei Wunden mit schweren Weichteilverletzungen mit einem erhöhten Risiko von Infektionen (historisches Beispiel sind Kriegsverletzungen); nach sorgfältigem Débridement wird die offene Wunde mit desinfizierenden Verbänden behandelt und der Wundverschluss erfolgt ab dem 4. Tag.
Primäre Wundversorgung Sekundäre Wundversorgung
Referenzen:
Betaisodona®-Lösung ist auf Grund ihrer raschen Sofortwirkung und der in vitro nachgewiesenen Inhibition von Entzündungsmediatoren (Expression bakterieller Exotoxine, Hemmung überschiessender Mediatorfreisetzung, Verringerung humaner Immuneffektorzellen, Inaktivierung gewebezerstörender Enzyme (4) ) als Wirkstoff der Wahl für oberflächliche Wunden anzusehen, kann aber auch zur kurzfristigen Spülung tiefer Wunden einschliesslich Körperhöhlen (z.B. bei Pleuraempyem), in diesem Fall 1:10 verdünnt, mit guten Resultaten angewendet werden (3, 5, 6). Allerdings sind bei Iodophoren die bekannten Anwendungseinschränkungen bzw. Kontraindikationen zu beachten.
Ein neuer Ansatz bei der Therapie von Keloiden und hypertrophen Narben ist die intraläsionäre Anwendung von Bleomycin (2).
Bupivacain weist eine nur geringe Reduktion der motorischen Funktionen auf. Diese Eigenschaft wird besonders in der geburtshilflichen Anästhesie, der postoperativen Analgesie und in der Schmerztherapie angewandt. Die Wirkdauer ist länger als bei Lidocain und schwankt je nach Konzentration und Anwendungsort zwischen 3 und 12 Stunden. Bupivacain wird deswegen bei der Versorgung von komplexen Wunden bevorzugt, wobei es auch während der postinterventionellen Periode Erleichterung bringt.
Lidocain Lokalanästhesie LA-Komplikationen LA-Applikationstechnik
Sie sollte nicht früher als 12 Monate (2) nach dem kausalen Ereignis einsetzen, da die Narbe noch aktiv ist und eine Tendenz zur spontanen Rückbildung haben kann. Besteht vor allem bei Kindern im Wachstum die Gefahr von irreversiblen Gelenkschäden oder Funktionsbeeinträchtigungen, sind Narbeninstabilitäten vorhanden, so muss natürlich früher eingegriffen werden. Das Ziel der Operation ist die Auflösung der manchmal extremen Spannung, die durch Narben verursacht wird und die Funktionswiederherstellung und/oder die ästhetische Verbesserung von entstellenden Narbenfeldern. Dabei werden die Narben meist exzidiert oder in ihren Spannungslinien unterbrochen. Zu deren Auflösung kommen viele plastisch-chirurgische Techniken, wie z.B. Z- oder W-Plastik, aber auch alle Formen von Transplantaten und Lappenplastiken zur Anwendung.
Chirurgische Zugänge sollen den RSTL (relaxed skin tension lines) folgen, um eine der individuellen Narbenbildung entsprechende, optimale funktionelle und kosmetische Narbe zu erzielen. Bei ungünstig verlaufenden Verletzungswunden wird vor Verschluss der Wunde eine Richtungs- und Spannungsänderung durch plastisch-chirurgische Techniken angestrebt (z.B. Auflösung durch Z-Plastiken).
Andere wichtige Kriterien bei der chirurgischen Wundversorgung sind die Berücksichtigung steriler Bedingungen, die spannungsfreie Adaptation der Wundränder und die atraumatische Nahttechnik, um Gewebetraumata, durch Strangulation bedingte lokale Durchblutungsstörungen und Hautnekrosen zu vermeiden.
Pseudomonofile Fäden Monofile Fäden Polyfile Fäden Atraumatische Wundversorgungstechnik Nahtmaterial
Im Rahmen der Wundversorgung durchgeführte Wundreinigung. Diese kann von einer reinen Wundspülung bis hin zur chirurgischen Wundanfrischung reichen.
Nur unbeschädigtes Gewebe kann ohne Wundheilungsstörung mit einer guten Narbe ausheilen.
Paul Leopold Friedrich (1864–1916) ist der Begründer der primären Wundversorgung. Unter der Leitung von berühmten Persönlichkeiten wie Robert Koch, Karl Thiersch und Friedrich Trendelendburg befasste er sich vorwiegend mit chirurgisch-bakteriologischen Problemen und mit Fragen der Wundantiseptik. An Hand von Tierversuchen entwickelte er die nach ihm benannte Methode der primären Wundversorgung. Von grosser Bedeutung war auch die Einführung von dünnen nahtlosen Gummihandschuhen, welche er am 13. April 1898 auf dem XXVII. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie in Berlin präsentierte.
Wunden heilen bei diabetischen Patienten schlechter, neigen zu Infekten und sind weniger kräftig. Dafür verantwortlich sind die gestörte Granulationsgewebebildung, Kollagensynthese, Durchblutung und neurohumorale Steuerung der Entzündungsphase. Hyperglykämie inhibiert das Cross-Linking der Kollagenfasern. Insulin ist essentiell für eine normale Fibroblastenaktivität und Wundheilung, wobei seine Wirkung v.a. in der initialen Wundheilungsphase wichtig ist.
Referenzen:
Akute, ansteckende, durch Tröpfchen- oder Schmierinfektion übertragene Infektionskrankheit, die durch Corynebacterium diphtheriae verursacht wird. Dank der Schutzimpfung ist sie heute praktisch verschwunden.
Nach einer Inkubationszeit von 1–7 Tagen folgt ein Prodromalstadium mit Fieber und Allgemeinsymptomen. Der weitere Verlauf kann unterschiedliche Lokalisationen (Nase, Rachen, Kehlkopf) und unterschiedliche Ausprägungsgrade zeigen. Mögliche Komplikationen sind Myokarditiden, Kreislaufversagen, Reizleitungsstörungen, Polyneuritiden, Nephritiden und Blutgefässschäden.
Die akute Entzündung besteht aus vaskulären und zellulären Reaktionen mit Ausbildung eines entzündlichen Exsudates (Ödem, neutrophile Granulozyten, Makrophagen). Nach Beseitigung des schädigenden Agens löst sich das Exsudat auf und es kommt zur Heilung (Restitutio ad integrum). Unterbleibt die Auflösung des Exsudates, entwickeln sich Granulationsgewebe und schliesslich eine Narbe.
Die chronische Entzündung ist durch lymphoplasmazelluläre oder histiozytäre Infiltrate gekennzeichnet. Sie führt häufiger zu einer Fibrose und Defektheilung.
Die Entzündung als Körperreaktion auf einen Schaden an Zellen oder Gewebe ist charakterisiert durch Hyperämie, bedingt durch die Vasodilatation und erkennbar durch Rötung. Der nächste Schritt ist die Exsudation durch Austritt von Blutflüssigkeit aus den Blutgefässen, seröse Exsudation, oder zusammen mit Erythrozyten als hämorrhagische Exsudation. Verlassen auch Enzündungszellen die Blutbahn, so kommt es zur Ausbildung eines entzündlichen, zellulären Infiltrates und dessen Folgereaktionen, entweder perivaskulär oder in breiter Ausprägung extravaskulär. Entzündungen verursachen in der Regel auch subjektive Symptome wie lokale Schmerzen und v.a. Juckreiz. In besonderen Fällen kommt es zur Bildung von Granulomen durch Ansammlung und Reaktion des Histiozyten-Makrophagen-Systems.
| Rubor | Rötung | Entzündliche Vasodilatation |
|---|---|---|
| Tumor | Schwellung | Exsudative Entzündung und Infiltration |
| Calor | Überwärmung | Hyperämie |
| Dolor | Juckreiz, Schmerz | Differenzierte Reizung der afferenten Schmerzfasern |
| Functio Laesa | Funktionsverlust | Exsudative Entzündung und Infiltration führen zur Durchlässigkeit der Haut |
Sensibilität für feinere Temperatur- und Berührungsempfindungen.
Die Epithelisierung einer Wundfläche erfolgt durch Migration des Stratum germinativum aus den Wundrändern oder aus den zurückgebliebenen Teilen von epithelialen Haarwurzelscheiden und Drüsenausführungsgängen auf den Hautdefekt. Der Epithelisierung folgt die Ausdifferenzierung in die für die Epidermis typischen Schichten. Haare, Drüsen, Verzapfung der Epidermis mit der Dermis und meistens auch Pigmentierung bleiben aus. Die Epithelisierung ist bei trockener Wundbehandlung gestört.
Malnutrition ist auch in Industrieländern und v.a. in den älteren Bevölkerungsgruppen ein aktuelles und häufig vernachlässigtes Thema. Malnutrition ist zuständig für erhöhte postoperative Morbidität und Mortalität, verlängerte Rehabilitationszeit, erhöhtes Risiko für Infektionen und verspätete Wundheilung (3). Durch das Ernährungsdefizit nimmt die Proteinsynthese ab, der Metabolismus ist beeinträchtigt und das Immunsystem wird inkompetent. Bei der Wundheilung ist die Entzündungsphase verlängert, die Fibroblastenproliferation, die Kollagen- und Proteoglykansynthese, die Neoangiogenese und das Wund-Remodelling beeinträchtigt (4–6).
Dadurch kommt einer preoperativen Evaluation des Ernährungsstatus grosse Bedeutung zu. Anthropometrische Parameter (Gewicht, Messungen des Fettgewebanteils ...) (7), biochemische Parameter (Serum Albumin, Transferrin, Zink ...) (8–10) und immunologische Parameter (Anzahl Lymphozyten, Anzahl Thrombozyten ...) (11, 12) können Indikatoren einer Malnutrition sein.
Vitamin A, Vitamin C, Zink, Proteine und Glucosamine sind für die Wundheilung sehr wichtige Nahrungskomponenten (13-15).
Referenzen:
1) MacKay D, Miller AL. Nutritional support for wound healing. Altern Med Rev, 8(4):359-77, 2003
5) Mora R J. Malnutrition: organic and functional consequences. World J Surg, 23: 530-5, 1999
| Empfohlene Post-operative Dosis | Wirkung | |
|---|---|---|
| Vit. A | 25,000 IU/Tag |
|
| Vit. C | 1–2 g/Tag |
|
| Zink | 15–30 mg/Tag |
|
| Protein | Mindestens 0,8 g/kg KG |
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| Glucosamine | 1,500 mg/Tag |
|
Oberfächlicher Substanzdefekt, bis an das Stratum basale (oder germinativum) der Epidermis reichend. Kann ohne Narbe abheilen.
Oberflächlicher Substanzdefekt, bis in das Korium reichend, mit Freilegung des papillären Plexus und mit charakteristischen punktförmigen Blutungen.
Die alleinige chirurgische Exzision von Keloiden ist mit dem erneuten Auftreten der Läsionen in ca. 80–100% der Fälle behaftet. Durch die frühzeitige, kombinierte Behandlung aus Farbstofflaser und intraläsionalen Kortikoid-Kristallsuspension-Injektionen kann die Rezidivrate deutlich gesenkt werden (2). Auch durch spannungsfreien Wundverschluss werden Rezidive vermieden. Nahtmaterial sollte sparsam verwendet werden, um die Fremdkörpermenge in der Wunde zu verringern.
Die Zeit der Fadenentfernung hat grossen Einfluss auf die Narbenbildung: Eine perkutane Naht soll am besten am 8. Tag entfernt werden, um punktuelle Narben bei der Ein- und Ausstichstelle auszubilden. Für den richtigen Zeitpunkt der Nahtentfernung muss die Anwesenheit von die Wundheilung beeinträchtigenden Faktoren und die Gefahr einer Wunddehiszenz abgewogen werden.
| Fadenentfernung | |
|---|---|
| Behaarte Kopfhaut | 12–14 Tage |
| Stirn | 7–10 Tage |
| Gesicht (ausser Lippe und Lider) | 5–7 Tage |
| Lippe und Lider | 3–5 Tage |
| Stamm | 12–14 Tage |
| Extremitäten | 12–14 Tage |
Zu Beginn der industriellen Fadenproduktion erfolgte die Bezeichnung des ersten gefertigen Fadens mit 1. Alle nachfolgenden, dickeren Materialien erhielten die aufsteigende Kennzeichnung 2, 3, 4 usw. Schwierigkeiten bei der Bezeichnung ergaben sich, als dünnere Fäden verlangt wurden. Der erste Faden, der darauf fabriziert wurde, konnte noch mit 0 bezeichnet werden, dann folgten 2/0, 3/0, 4/0 usw. Diese Art der Kennzeichnung ist in der europäischen Pharmakopoe festgelegt. X/0-Werte (z.B. 7/0–10/0) beziehen sich auf besonders dünne Fäden.
1962 hat Winter (1) zum ersten Mal gezeigt, dass die epidermale Wundheilung viel besser in einem feuchten Milieu erfolgt als in Wunden, die an der frischen Luft heilen.
Verschiedene Studien haben die Wirkung von trockener, feuchter und flüssiger Wundversorgung auf die Wundheilung und Narbenbildung untersucht. Obwohl einige Schritte der Wundheilung bei flüssiger Wundversorgung schneller als bei feuchter Wundversorgung verlaufen, gibt es insgesamt keinen besonderen Unterschied zwischen den beiden Wundversorgungsarten (2). Wir fassen hier die wichtigsten Resultate zusammen:
Das feuchte und flüssige Milieu
Trockenes Wund-Milieu
Referenzen:
7) Jonkman MF, Bruin P, Hoeksma EA, Nieuwenhuis P, Klasen HJ, Pennings AJ, Molenaar I, A clot-inducing wound covering with high vapor permeability: enhancing effects on epidermal wound healing in partial-thickness wounds in guinea pigs, Surgery, 104(3):537-45, 1988
17) Hurt, A., and Eriksson, E. Management of the burn wound. Clin. Plast. Surg. 13: 57, 1986
21) R.F. Edlich, J.A.Woods, D.D.Brake, Scientific basic of wound closure techniques
Besonders im amerikanischen Raum wird 5-Fluorouracil (5-FU) – intraläsional appliziert – zur Therapie von Keloiden verwendet. Die Kombination von 5-FU, Kortikoid-Kristallsuspension und gepulsten Farbstofflaser zeigt die besten Ergebnisse in der Behandlung von Keloiden (2).
Besteht aus 50g Glukose in 1000 ml H2O. Nach Metabolisierung der Glukose bleibt nur freies Wasser zurück. Es ist deswegen kontraindiziert bei isotoner Dehydratation. Glukose 5% wird bei Hypoglykämie, partieller Deckung des Kohlenhydratbedarfs und bei Verlust elektrolytfreier Flüssigkeiten angewandt.
Referenzen:
Oberfächlicher Substanzdefekt, bis an das Stratum basale (oder germinativum) der Epidermis reichend. Kann ohne Narbe abheilen.
Blutansammlung im Gewebe oder in einem vorgebildeten Hohlraum. Subkutan gelegene Hämatome zeigen typische farbliche Veränderungen. Das Blut gerinnt allmählich und wird teils bindegewebig durchwachsen. CAVE: Blut ist ein ausgezeichnetes Medium für Bakterien.
Bei infizierten oberflächlichen Wunden gehören die häufigsten pathogenen Mikroorganismen der normalen Hautflora an. In experimentellen Studien wurde gezeigt, dass eine Mindestanzahl von 106 aerober Bakterien für eine Wundinfektion nötig ist (1, 4).
Das Infektionsrisiko ist bei sehr alten oder sehr jungen Patienten, Diabetes Mellitus, Übergewicht, Rauchen, systemischer Kortikosteroideinnahme, Malnutrition, Anwesenheit eines versteckten Infektionsfokus, Anwesenheit von weiteren Nebendiagnosen, praeoperativer Haarrasur (ausser wenn ganz kurz vor der Operation durchgeführt), übertriebenem Gebrauch von Elektrokauterisation, Anwesenheit von Fremdkörpern, langdauernden Operationen, schwerer Traumatisation von Geweben ..., erhöht (2–4).
CDC Definitionen: Saubere Wunde Sauber-kontaminierte Wunde Kontaminierte Wunde schmutzig infizierte Wunde
| DISTRIBUTION OF PATHOGENS ISOLATED* FROM SURGICAL SITE INFECTIONS, NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONS SURVEILLANCE SYSTEM, 1990 TO 1996 (5) | |
| Pathogen | Percentage of isolates 1990–1996 (N=17,671) |
|---|---|
| Staphylococcus aureus | 20 |
| Coagulase-negative staphylococci | 14 |
| Enterococcus spp. | 12 |
| Escherichia coli | 8 |
| Pseudomonas aeruginosa | 8 |
| Enterobacter spp. | 7 |
| Proteus mirabilis | 3 |
| Klebsiella pneumoniae | 3 |
| Other Streptococcus spp. | 3 |
| Candida albicans | 3 |
| Group D streptococci (non-enterococci) | 2 |
| Other gram-positive aerobes | 2 |
| Bacteroides fragilis | 2 |
| *Pathogens representing less than 2% of isolates are excluded. | |
An der Haut können zahlreiche Sinnesempfindungen ausgelöst werden (z.B. Berührung, Druck, Vibration, Schmerz, Temperatur). Eine Zuordnung bestimmter nervöser Strukturen der Haut und Unterhaut zu definierten Sinnesempfindungen ist jedoch nur unvollständig möglich. Für die Sinnesempfindung spielt auch die zentrale Verarbeitung der Afferenzen aus der Haut eine Rolle.
Die afferenten nervösen Strukturen der Haut liegen als freie Nervenendigungen oder als Endkörperchen vor:
Freie Nervenendigungen:
Endkörperchen:
Die meisten Nervenfasern der Haut sind efferente postganglionäre sympathische Fasern und enden an der Wand von Blutgefässen, Drüsen und Mm. Arrectores pilorum. Sie bewirken Erröten, Erblassen, Haarsträuben, Angstschweiss, Wärmeregulation usw.
Ein von einem Rückenmarksegment innerviertes Hautareal ist ein Dermatom.
Akut meist asymptomatisch verlaufende diffuse Entzündung des Leberparenchyms. Die meisten Hepatitiden werden durch die Hepatitis Viren A, B, C, D und E verursacht, wobei der Übertragungsweg je nach Virus fäkal-oral (A, E), durch Blutprodukte, sexuell oder perinatal (B, C, D) erfolgt. Beim symptomatischen Verlauf unterscheidet man ein 2–7 Tage langes Prodromalstadium mit grippalen und gastrointestinalen Beschwerden und ein 4–8 Wochen langes hepatisches Stadium, das entweder anikterisch (2/3 der Fälle) oder ikterisch (1/3 der Fälle) verlaufen kann. Die Hepatitiden B, C und D können durch einen chronischen Krankheitsverlauf gekennzeichnet sein, der bis zur Leberzirrhose und zum Leberzellkarzinom führen kann.
Mit wenigen Ausnahmen hat man in der Schweiz das Recht, frei zu entscheiden, ob man vom Impfschutz profitieren möchte. Der schweizerische Impfplan wurde von einer Expertengruppe von Kinderärzten, Allgemeinmedizinern und Präventivmedizinern ausgearbeitet. Diese Empfehlungen gelten für die ganze Schweiz. Sie sind jenen aller europäischen Länder sehr ähnlich. Der Impfplan empfiehlt nur Impfungen mit guter Wirksamkeit und hoher Sicherheit. Es ist wichtig, die Kinder möglichst früh durch aktives Impfen zu schützen. Es ist ratsam, damit bei den ersten Arztbesuchen zu beginnen, denn die natürliche Widerstandskraft, welche die Mutter dem Säugling in Form von Antikörpern mitgibt, hält nur wenige Monate an, sowohl bei gestillten wie nicht gestillten Kindern. Bei sehr kleinen Kindern sind Keuchhusten und Haemophilus-Infektionen am gefährlichsten. Falls einem Kind eine Impfung verpasst wurde oder erst später mit dem Impfen begonnen wird, kann ein individueller Impfplan aufgestellt werden. Diese Empfehlungen sind generelle Richtlinien. Das angegebene Alter für die einzelnen Impfungen entspricht dem optimalen Impfzeitpunkt. Je nach Umständen und Ratschlag der Ärztin oder des Arztes können einzelne Impfstoffdosen zu einem anderen Zeitpunkt verabreicht werden.
SCHWEIZERISCHER IMPFPLAN 2004Empfohlen von der Schweizerischen Kommission für Impffragen, dem Bundesamt für Gesundheit, den Schweizerischen Gesellschaften für Pädiatrie, Allgemeinmedizin und Prävention und Gesundheitswesen |
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Diphtherie(D)
Tetanus(T) Pertussis(P) |
Haemophilus influenzae Serotyp b | Poliomyelitis |
Masern(M)
Mumps(M) Röteln(R) |
Hepatitis B (HB) | |
| Geburt | (1) | ||||
| 2 Monate | DTPa | Hib | IPV | ||
| 4 Monate | DTPa | Hib | IPV | ||
| 6 Monate | DTPa | Hib | IPV | ||
| 12 Monate | MMR | ||||
| 15–24 Monate | DTPa | Hib | IPV | MMR | |
| 4–7 Jahre | DTPa | IPV | |||
| 11–15 Jahre | dT/dTpa | HB (2) | |||
| Erwachsene | dT | (4) | (5) | ||
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5) Die MMR-Impfung darf bei bekannter Schwangerschaft nicht verabreicht werden. |
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Eindringen und Vermehrung von Mikroorganismen (z.B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten) in einen Makroorganismus (z.B. Tier, Mensch). Je nach Virulenz und Menge der Erreger entsteht entweder eine Infektionskrankheit, eine stumme Infektion oder ein unschädliches Zusammenleben (z.B. physiologische Darmflora).
Bei ständiger Unruhe im Narbenbereich und Zugbelastung an der kontrakten Narbe können rezidivierende Ulzerationen auftreten. Nach einer Latenzzeit von Jahren kann sich auf dem Boden einer Narbeninstabilität ein Narbenkarzinom (Marjolin'sche Ulzera) entwickeln.
Alibert beschrieb im Jahr 1806 zum ersten Mal Wulstnarben (2) und prägte im Jahr 1816 den Begriff «Cheloide». Dieses stammt von dem griechischen Wort «Chele» und beschreibt die Form einer Krebsschere. Damit wird das laterale Wachstum der Läsion in die gesunde Haut im Sinne tumorartigen Wachstums beschrieben.
Keloide sind nur beim Menschen vorhandene gutartige, anfangs rötlich verfärbte, sich im weiteren Verlauf abblassende, häufig von quälenden Juckreiz begleitete Hauttumoren. Sie zeigen expansives, infiltratives Wachstum über das ursprüngliche Wundbett hinaus und grenzen sich dadurch von hypertrophen Narben ab, die auf die Grenzen der ursprünglichen Wunde beschränkt bleiben. Keloide führen nicht nur zu erheblichen klinischen Konsequenzen wie z.B. Kontrakturen, Schmerzen, Juckreiz und Parästhesien, sondern auch zu kosmetischen und psychischen Problemen.
Keloide können in jedem Lebensalter auftreten. Bevorzugt bilden sie sich aber zwischen dem 10. und 30. Lebensjahr und während der Pubertät und Gravidität (5, 6). Es gibt keine geschlechtsspezifische Häufigkeitsverteilung. Die Inzidenz von Keloiden ist unter Afrikanern und Asiaten höher und wird auf 4,5–16% geschätzt (7).
Keloide bilden sich bevorzugt in Regionen, die reich an Melanozyten sind, wie z.B. am Ohrläppchen, prästernal, am Hals und über dem M. deltoideus.
Die Größe variiert von Erbsengröße bis hin zu der Größe eines Tennisballes. Keloide tasten sich derb und prall gespannt an. Sie können nach Jahren weicher werden. Keloide neigen im Vergleich zu hypertrophen Narben nur in seltenen Fällen zur spontanen Rückbildung. Über Gelenken können sie zu Kontrakturen und Einschränkungen der Beweglichkeit führen.
| Klinische Kriterien von Keloiden im Vergleich zu hypertrophen Narben | |
|---|---|
| Keloide | Hypertrophe Narben |
| Wachsen infiltrativ und expansiv über das Gebiet der Wunde hinaus | Bleiben auf ursprüngliches Wundgebiet beschränkt |
| Die Größe variiert von Erbsen- bis Fußballgröße | Vertikale Höhe übersteigt selten wenige Zentimeter |
| Häufig ausgeprägter Pruritus | Nur geringer Pruritus |
| Palpation: derb und prall gespannt | Ebenfalls derb und prall gespannt |
| Zu Beginn erythematös, später blasser und z.T. hyperpigmentiert | Ebenfalls erythematös und im Verlauf abblassend |
| Lokalisation: gehäuft prästernal, über den Schultern, am Ohrläppchen und in melanozytenreichen Regionen | Lokalisation: keine bevorzugten Regionen bekannt |
| Selten spontane Rückbildung | Eher Spontaninvolutionen |
Die genetische Prädisposition und die Traumatisierung der Haut sind die zwei wichtigsten Faktoren bei der Entstehung von Keloiden. Traumata an der Haut, die zur Bildung von Keloiden führen können, sind z.B. Piercing, Injektionen, Impfungen, Verbrennungen und Insektenstiche (8), wobei Keloide aber auch spontan auftreten können. Akne und andere kutane Entzündungen wie z.B. Windpocken, Zoster oder Follikulitiden können in der Folge zu Keloidbildung führen (9). Die erhöhte Haut- oder Wundspannung durch Wundverschluss nach chirurgischen Exzisionen oder über knöchernen oder knorpeligen Strukturen ist ein wichtiger Auslöser der Keloide (10), wobei aber der Pathomechanismus nicht bekannt ist.
Das Spektrum möglicher Therapien ist breit, aber die Wirksamkeit der einzelnen Methoden ist sehr unterschiedlich (3, 4). Siehe auch mechanischer Druck, Okklusion, Kortikoide, Intraläsionäre Anwendung von Bleomycin, Intraläsionäre Injektion von 5-Fluorouracil, Narbencremes, Kontaktkryotherapie, Exzision, Lasertherapie, Radiatio.Therapieempfehlungen und -richtlinien fehlen bisher, so dass die Behandlung von Keloiden weitestgehend auf den Erfahrungen des Therapeuten beruht.
Fluorouracil Bleomycin Exzision – Keloide Kompression – Narbenbehandlung Kontakt-Kryotherapie Kortikosteroide Lasertherapie Medikamentöse Narbenbehandlung Okklusion Silikon
Referenzen:
2) Alibert JLM, Quelques recherches sur les cheloides. Mem Soc Médicale d'Émulation:744, 1917
3) Murray SC, Scars and keloids. Dermatol Clin 11:697–707, 1993
4) Nemeth AJ, Keloids and hypertrophic scars. J Dermatol Surg Onc 19:738–746, 1993
5) Davies DM, Scars,hypertrophic scars and keloids.Plast Reconstr Surg 290:1056–1058, 1985
7) Oluwasanmi JO, Keloids in the African. Clin Plast Surg 1:179–195, 1974
8) Rockwell WB, Cohen IK, Ehrlich HP, Keloids and hypertrophic scars. Plastic Surg 1:732–746, 1990
9) Murray JC, Pollack SV, Pinnel SR, Keloids: a review. J Am Acad Dermatol 4:461–470, 1981
Die Kompression einer Narbe erlaubt eine minimale Akkumulation von seröser Flüssigkeit und Hohlraumbildung. Der maximale Druck sollte auf die Narbe und distal davon appliziert werden. Proximal sollte der Druck kleiner sein, um den venösen und lymphatischen Rückfluss nicht zu beeinträchtigen. Die Heilung von Narben mit Ödem ist durch verminderte Oxygenierung der betroffenen Haut und durch Dilution von Nährungskomponenten und Wachstumsfaktoren beeinträchtigt. Kompression verursacht auch eine gewisse Immobilisation. Diese reduziert den lymphatischen Fluss aus dem Wundbereich und damit die Erregerausbreitung.
Die Kompressionstherapie ist von besonderer Bedeutung bei der Narbenpflege von brandverletzten Patienten, wo die Entwicklung von hypertrophen Narben und/oder Keloiden häufig ist und wo Narbenkontrakturen mit ausgeprägten Folgeerscheinungen auf das Bewegungsausmass der darunterliegenden Gelenke die Folge sein können.
Die Kompression erfolgt meistens durch einen Druck zwischen 25 und 32 mmHg, also über dem mittleren Kapillardruck von 20mmHg.
Mechanischer Druck führt zur Abflachung von Keloiden und hypertrophen Narben durch reduzierte Kohäsion (6) und durch parallele Ausrichtung der in jungen Narben in ungeordneten Knäueln vorliegenden Kollagenfasern. Die Narben werden dadurch weicher, elastischer und flachen ab. Kompressionstherapie muss mindestens 9, am besten 12 bis 15 Monate dauern und die Resultate sind abhängig vom Alter des Patienten, Lokalisation der Narbe und von der Reepithelisierungsart. Idealerweise soll die Kompression sofort nach der Wundversorgung anfangen. Ein verspätetes Anfangen der Kompressionsbehandlung ist assoziert mit einer langsameren Narbenregression.
Der genaue Wirkungsmechanismus ist noch nicht bekannt. Es wird vermutet, dass die Veränderung des Zytokinmetabolismus für die Fibroblastenaktivität, die lokale Hypoxie und die Abnahme des Chondroitin-4-Sulfates verantwortlich sind (7, 8).
Eine weitere Behandlungsform von Keloiden und hypertrophen Narben ist die Kontaktkryotherapie. Die Kombination mit der intraläsionalen Injektion von Kortikoid-Kristallsuspension erzielte gute klinische und kosmetische Verbesserungen (2). Die alleinige Anwendung der Kontaktkryotherapie führt in 51–74% der Fälle zu einer kompletten Remission ohne Rezidiv nach 30 Monaten Nachbeobachtungszeit (3). Die Kryotherapie sollte je nach Größe und Dicke des Keloids bis zu 15 s in Abständen von 4–6 Wochen durchgeführt werden. Die Schmerzhaftigkeit dieser Behandlung begrenzt häufig ihre Anwendung. Die Wirkung dieser Therapie beruht auf der Ausbildung von intrazellulären Kristallen, die zu Zellschäden führen und eine lokale Hypoxie bedingen durch vaskuläre Stase.
Referenzen:
Ursachen:
Frische offene traumatische Wunde.
Operative Eingriffe mit grober Verletzung der Sterilitätsregeln oder Kontamination aus dem Respirations-, Verdauungs- oder Urogenitaltrakt (1).
Das Infektionsrisiko beträgt 16.3% (2).
Saubere Wunde Sauber-kontaminierte Wunde Schmutzig infizierte Wunde
Die physiologischen Kortikosteroide werden in der Nebennierenrinde produziert: die Glukokortikoide Cortisol und Cortison in der Zona Fasciculata und das Mineralkortikoid Aldosteron in der Zona glomerulosa. Die Wirkungen der Mineralkortikoide sind Natrium- und Wasserretention und Kaliumausscheidung. Die Glukokortikoide sind wichtige Stresshormone für die Energiebereitstellung, Volumenretention (mineralkortikoide Wirkung) und haben fördernde Effekte auf Herz/Kreislauf und ZNS.
Sie haben verschiedene Nebenwirkungen auf die Haut: Hautatrophie, zigarettenpapierartige Fältelung, Striae rubrae, erhöhte Gefässfragilität mit Teleangiektasien.
Kortikosteroide haben auch einen grossen Einfluss auf die Wundheilung und Narbenbildung: sie bewirken ein erhöhtes Risiko von Wunddehiszenz, Wundinfektion und verspäteter Wundheilung. Sie antagonisieren verschiedene Wachstumsfaktoren und Zytokine und beeinflussen dadurch die Entzündungsphase der Wundheilung, die Fibroblastenproliferation, den Kollagenmetabolismus, die Synthese von Bindegewebe-Grundsubstanz, die Angiogenese, die Wundkontraktion und die Reepithelisation. (1, 2, 3)
Die intraläsionale Applikation von Kortikoiden gehört zu den am häufigsten angewandten Therapiemassnahmen bei Keloiden. Sie reduzieren das exzessive Narbenwachstum durch Verminderung der Kollagensynthese, Reduktion der Glukosaminoglykansynthese und Hemmung der Fibroblastenproliferation (4). Die Ansprechraten der Therapie variieren in den verschiedenen Studien von 50–100% (5,6,7). Typische Nebenwirkungen dieser Therapie sind Atrophie der Haut, Bildung von Teleangiektasien und Störungen der Pigmentation.
Die gegen ein bestimmtes Antigen gebildeten Antikörper reagieren auch gegen ein anderes verwandtes Antigen.
Latexallergie Allergie Pseudoallergie Toxisches Kontaktexzem
In der Narbenbehandlung wird vor allem der gepulste Farbstofflaser (585 nm) eingesetzt. Der Laser vermindert durch die selektive Photothermolyse der Kapillaren die Durchblutung der Narbe und beeinflusst damit Erythem, Narbenhöhe und Derbheit der Wulstnarben (3). Der Nd:YAG Laser hat eine Wirkung auf die Kollagenproduktion (2).
CO2-Laser (10.600 nm), Nd:YAG Laser (1.064 nm) und Argon Laser scheinen am wirksamsten zu sein, sind aber mit einer höheren Rezidivrate verbunden (4, 5). Eine gute Übersicht über die Narbenbehandlung mit gepulsten Lasern geben Hellwig u.Raulin (6).
Latexallergie ist nicht nur für den Operateur, sondern auch für den daran sensibilisierten Patienten von grosser Bedeutung. Latex ist die zweithäufigste Ursache (nach Muskelrelaxantien) für anaphylaktische Reaktionen in der Routine-Anästhesie (19%) (1). Risikofaktoren für eine solche lebensgefährliche Reaktion auf Latex sind Spina Bifida Patienten (2), atopische Dermatitis, Athma, Status nach mehrere Operationen und Allergie auf Banane, Avocados und Kiwis (3, 4). Eine gezielte Anamnese ist essentiell, um diese wichtigen Risikofaktoren speziell zu erfragen und um schweren anaphylaktischen Reaktionen vorzubeugen (5).
Allergie Kreuzallergie Pseudoallergie Toxisches Kontaktexzem
Referenzen:
Lavasept® ist als Wirkstoff der Wahl zur antiinfektiven Wundbehandlung akuter und chronischer Wunden einschliesslich Anwendung zur Spül-Saug-Drainage und zur antiinfektiven Lavage von Körperhöhlen einzuordnen. Bei der Anwendung ist zu berücksichtigen, dass die im quantitativen Suspensionstest geförderte Keimzahlverminderung um 5 log-Stufen in Abhängigkeit vom Prüfkeim erst nach 10±25 min erreicht wird (3). Schmit-Neuerburg et al. haben die Wirkung von Lavasept® 0.2% mit der von Ringerlösung verglichen und folgendes herausgefunden: Lavasept® 0.2% erzielt bei der lokalen Behandlung und/oder Spülung chirurgisch débridierter, bakteriell kontaminierter Weichteilwunden eine bessere und schnellere Reduktion grampositiver Keime mit einer signifikant besseren Gewebeverträglichkeit und ohne Wundheilungsstörungen oder Gewebeschäden zu verursachen, wie sie bei Anwendung anderer Antiseptica beschrieben worden sind. Die chirurgisch-mechanische Wundreinigung ist unabdingbare Voraussetzung für die Anwendung und Wirkung des Wundantisepticums Lavasept® (1).
Lidocain ist das erste klinisch angewandte Lokalanästhetikum vom Aminoamidtyp. Seine Vorteile sind rascher Wirkungsbeginn und mässig lange Wirkdauer. Adrenalinzusatz verlängert die Wirkdauer und reduziert den Spitzenplasmaspiegel. Adrenalinzusatzanwendung sollte wegen der Gewebsnekrosegefahr an Finger, Penis, Nase und Ohr nur von Fachärzten eingesetzt werden. Adrenalinzusatz schwächt das lokale Immunsystem und erhöht das Risiko von Infektionen proportional zu seiner Konzentration (2).
Bupivacain Lokalanästhesie LA-Komplikationen LA-Applikationstechnik
Referenzen:
Die Wirkungsweise der Lokalanästhesie besteht darin, afferente Impulse duch Lokalanästhetika (LA) reversibel soweit zu hemmen, dass eine Anästhesie oder Analgesie auftritt. Der Patient verliert das Erlebnis Schmerz und/oder Berührung. Das LA diffundiert vom Injektionsort durch die Nervenmembran. Seine ionisierte Form gelangt danach zum Wirkort im Natriumkanal der Nervenmembran, wo eine Hemmung bis Behinderung des Natriumioneneinstromes entsteht.
Verschiedene LA sind auf dem Markt verfügbar, und je nach Strukturgruppen unterteilt man sie in:
Lidocain Bupivacain LA-Komplikationen LA-Applikationstechnik
Eine ausführliche Aufklärung des Patienten (v.a. bei Kindern) und die Wahl des geeigneten LA sind vor der Anwendung wichtig.
Zur Patientenberuhigung gibt es folgende Empfehlungen (1):
Die Injektion von LA durch die Wunde anstatt durch die umliegende gesunde Haut erlaubt eine weniger schmerzhafte LA-Applikation, wobei aber das Infektionsrisiko erhöht wird (1). Wir empfehlen deswegen eine Injektion des LA durch die umliegende gesunde Haut unter Berücksichtigung folgender Punkte (1):
Hohe Plasmakonzentrationen der LA führen zu systemischen Reaktionen. Von besonderer Bedeutung sind Reaktionen des kardiovaskulären Systems und des Zentralnervensystems. Geringe Plasmaspiegel bewirken eine kortikale Hemmung mit Benommenheit. Später tritt eine subkortikale Enthemmung auf. Vor dem Einsetzen von Krämpfen sind Warnzeichen wie Taubheit der Zunge und zirkumoralen Region, Benommenheit und Schwindel, verwaschene Sprache, Sehstörungen, Nystagmus, Ohrensausen, Tremor und Muskelzuckungen zu beobachten. Ein Metallgeschmack ist auch ein typisches Zeichen von ZNS-Erregung. Zuletzt wird der Patient bewusstlos, es kommt zu Krämpfen und Atemstillstand durch medulläre Hemmung. Um die wichtigen Warnzeichen diagnostizieren zu können, muss ständiger Kontakt des Arztes mit dem Patienten aufrechterhalten werden.
Steigende Plasmakonzentrationen der LA bewirken eine progressive myokardiale Depression. Wegen der anfänglichen subkortikalen Enthemmung resultiert jedoch anfangs ein Blutdruck- und Pulsanstieg sowie eine positive Inotropie. Bei gleichzeitiger Anwendung einer Allgemeinanästhesie ist diese subkortikale Enthemmung aber schwächer ausgeprägt, und es kommt auch früher zur medullären Hemmung mit Vasodilatation, negativer Inotropie und Herzkreislaufversagen.
Eine akzidentelle intravasale Injektion ist die häufigste Ursache für eine Lokalanästhetikaintoxikation. Langsame intermittierende Injektionen des LA über mehrere Kreislaufzeiten sind die beste Prophylaxe gegen Intoxikationserscheinungen.
| Klinisches Zeichen | |
|---|---|
| ZNS-Erregung | Unruhe, Krampfanfälle, Desorientiertheit, tiefe Atmung, Übelkeit, Erbrechen, Metallgeschmack, Hörstörungen |
| ZNS-Depression | Koma, Synkopen, Atemstillstand, Mydriasis |
| Herz-Kreislauf | Bradykardie, AV-Überleitungsstörungen, Myokarddepression, Vasodilatation |
Haut von Augenlidern, Handflächen und Fusssohlen heilen meistens ohne relevante Narbenbildung. Inzisionen prästernal, am oberen Rücken, an Schultern, Kinn und unteren Extremitäten neigen zu auffälligen Narbenbildungen.
Der Name «Marjolin'sche Ulzera» kommt von dem französischen Chirurg Jean-Nicholas Marjolin, der 1928 eine karzinomatöse Ausdifferenzierung eines chronischen Ulcus beschrieb. Diese sind meistens Plattenepithelzellkarzinome, können aber auch Basaliome, Melanome oder Sarkome sein und entstehen auf dem Boden von chronischen Ulzera, verbrannten Hautarealen und chronisch-entzündlichen Hautprozessen. Je nachdem, ob der Tumor innerhalb eines Jahres oder später auftritt, unterscheidet man eine akute und eine chronische Form. Die häufigsten Symptome sind: veränderte Form, Grösse, neu auftretende Schmerzen oder schlecht riechendes Exsudat. Meistens kommen sie auf die Extremitäten (60%), seltener auf Gesicht (30%) und Stammregion (10%). Das Männer-Frauen-Verhältnis ist 3:1 und das mittlere Alter beträgt 50 Jahre. Marjolin'sche Ulzera metastasieren in die Ferne durch das lymphatische System in 34,8% der Fälle (4). Therapeutische Optionen sind je nach Tumorstadium aggressive chirurgische Tumorexzision, Entfernung der abführenden Lymphknotenstationen, Radiotherapie und Chemotherapie.
Referenzen:
Verschiedene Cremes und Salben werden in der Lokaltherapie von Keloiden angewandt. Die Wirksamkeit dieser Externa wurde in kontrollierten, prospektiven klinischen Studien bisher nicht untersucht. Jedoch gibt es Hinweise auf eine antiproliferative Wirkung von Zwiebelextrakten auf humane Fibroblasten in vitro (2).
Einige natürliche Produkte scheinen die Wundheilung etwas zu verbessern.
| TOPICAL WOUND CARE | |
| Topical preparation | Action |
|---|---|
| Action | Increases collagen content and degree of collagen cross-linkage within the wound. |
| Centelia asiatica | Stimulates type-1 collagen production. |
| Honey or sugar paste | Glucose converted into hyaluronic acid at the wound surface forming an extracellular matrix that promotes wound healing; also considered antimicrobial. |
| Calendula succus | Anti-inflammatory and promotes granulation. |
| Symphytum officinale | Promotes cell division and the growth of bone, cartilage, and other connective tissues; applied topically to closed wounds. |
Referenzen:
2) MacKay D, Miller AL, Nutritional support for wound healing, Altern Med Rev, 8(4):359-77, 2003
Monofile Fäden bestehen aus einem Filament und zeichnen sich durch eine glatte Oberfläche aus. Sie weisen keine Kapillarität (= Wandern und Eindringen von Keimen ins Nahtmaterial; charakteristisch v.a. bei polyfilen oder defekten pseudomonofilen Fäden) und keine Sägewirkung auf. Diese Fäden haben ein hervorragenden Gewebedurchzug, aber die glatte Oberfläche verschlechtert die Knotenfähigkeit, die meist durch eine höhere Knotenanzahl ausgeglichen werden muss. Monofile Fäden sind in der Regel sperriger.
Pseudomonofile Fäden Chirurgische Wundversorgungstechnik Polyfile Fäden Atraumatische Wundversorgungstechnik Nahtmaterial
An der Hand innerviert der N.medianus folgende Muskeln: M. abductor pollicis brevis, M. opponens pollicis, M. flexor pollicis brevis caput superficialis und Mm. lumbricales I et II
An der Hand innerviert der N.ulnaris folgende Muskeln: M.interossei palmares et dorsales, M.lumbricales III et IV, M.abductor V, M.Opponens V, M.flexor digiti minimi brevis, M.palmaris brevis, M.adductor pollicis caput obliquum et transversum und M.flexor pollicis brevis caput profundum.
Ist eine kaliumfreie isotone Elektrolytlösung mit 154 mmol/l Na+ und 154 mmol/l Cl-. Wegen der unphysiologisch hohen NaCl-Konzentration droht eine hyperchlorämische metabolische Azidose. Es ist deswegen bei der perioperativen oder posttraumatischen Volumengabe nicht empfohlen. Es wird bei hypotoner Dehydratation, geringer Hyperkaliämie und als Trägerlösung für Medikamente und Elektrolytkonzentrate angewandt.
Die Angabe der Stärke des Nahtmaterials wird durch die europäische Pharmakopöe (EP) und durch die alte Bezeichnung vom Deutschen Arzneibuch (DAB 6) vorgeschrieben.
| Spanne des Fadendurchmessers in mm | Nahtmittelstärke nach EP im metr. System | Nahtmittelstärke nach DAB 6 | Verwendungsbereich |
|---|---|---|---|
| 0,001–0,009 | 0,01 | 12-0 | MikroChirurgie mit Operationsmikroskop |
| 0,010–0,019 | 0,1 | 11-0 | |
| 0,020–0,029 | 0,2 | 10-0 | |
| 0,030–0,039 | 0,3 | 9-0 | |
| 0,040–0,049 | 0,4 | 8-0 | |
| 0,050–0,069 | 0,5 | 7-0 | MikroChirurgie mit Lupenbrille |
| 0,070–0,099 | 0,7 | 6-0 | |
| 0,100–0,149 | 1 | 5-0 | Haut |
| 0,150–0,199 | 1,5 | 4-0 | |
| 0,200–0,249 | 2 | 3-0 | |
| 0,250–0,299 | 2,5 | 2-0 | Muskel- und Fasziennähte |
| 0,300–0,349 | 3 | 1-0 | |
| 0,350–0,399 | 3,5 | 0 | |
| 0,400–0,499 | 4 | 1 | |
| 0,500–0,599 | 5 | 2 | |
| 0,600–0,699 | 6 | 3 | |
| 0,700–0,799 | 7 | 5 | |
| 0,800–0,899 | 8 | 6 | |
| 0,900–0,999 | 9 | 7 |
Es gibt verschiedene Biegeformen der Nadel vom ¼-Kreis bis zum 5/8-Kreis.
Je beengter die lokalen Verhältnisse zur Legung einer Naht sind, desto gebogener sollte die Nadel sein. Je stärker die Nadel gebogen ist, desto näher liegen Einstich- und Ausstichstelle beieinander.
Je schlanker eine Nadel zur Spitze zuläuft, desto besser sind deren Penetrationswerte.
Der Nadelkörper soll bei minimalem Durchmesser eine sehr hohe Stabilität in alle Richtungen aufweisen. Längsrillen sichern den Sitz der Nadel im Nadelhalter und verhindern ein Verdrehen der Nadel.
Pseudomonofile Fäden Chirurgische Wundversorgungstechnik Polyfile Fäden Atraumatische Wundversorgungstechnik Monofile Fäden
Die Narbenmassage beeinflusst die Ausrichtung der kollagenen Fasern und bringt diese aus einer ungeordneten, knäuelförmigen Anordnung mehr in eine flache, scherengitterartige Ausrichtung.
Die Anwendung von okklusiven Verbänden ist eine weitere Behandlungsform bei Keloiden und hypertrophen Narben. Hier werden vor allem Silikongelkissen verwendet oder hautfarbene Silikonpflaster (z.B. Cicacare®, Mepiform®). Diese Pflaster sollten möglichst 24 h am Tag über mehrere Monate auf die Keloide oder hypertrophen Narben appliziert werden. Die Wirksamkeit dieser Behandlung wird aber kontrovers diskutiert. (3)
Referenzen:
Die Abgabe eines Narben-Informationsblattes sensibilisiert die Patienten auf die Pflege ihrer Narben und entlastet den Arzt in seiner täglichen Arbeit. Mündliche Informationen werden nur zu 33–44% von den Patienten behalten.
Man unterscheidet drei Phasen der Wundheilung:
Der Begriff «plastisch» leitet sich aus dem altgriechischen πλαστειν = bilden, formen ab. Darunter versteht man allgemein die Wiederherstellung oder Verbesserung von angeborenen oder erworbenen (Verletzung, Tumorwachstum oder Alterungsprozess) Formfehlern oder Funktionsdefekten des Körpers.
Meldepflichtige, sehr ansteckende, fäkal-oral übertragene entzündliche Erkrankung der grauen Rückenmarksubstanz, die durch Polioviren verursacht wird. In Europa und Nordamerika ist sie wegen des hohen Immunisierungsgrades aufgrund der Schutzimpfung drastisch zurückgegangen.
Die Infektion hat eine Inkubationszeit von 3–14 Tagen und zeigt einen phasenhaften Verlauf:
Polyfile Fäden bestehen aus mehreren Filamenten, die ineinander gedreht oder geflochten sind. Durch die rauhe Oberfläche ist der Knotensitz optimaler, das Gewebedurchzugverhalten ist allerdings traumatischer. Um diesen Nachteil zu minimieren, werden die meisten geflochtenen Fäden beschichtet (= pseudomonofile Fäden).
Pseudomonofile Fäden Chirurgische Wundversorgungstechnik Monofile Fäden Atraumatische Wundversorgungstechnik Nahtmaterial
Oberfächlicher Substanzdefekt, bis an das Stratum basale (oder germinativum) der Epidermis reichend. Kann ohne Narbe abheilen.
Sensibilität für grobe Temperatur- und Druckreize.
Unverträglichkeitsreaktion, die die Symptome einer klassischen allergischen Reaktion zeigt, aber nicht immunologisch bedingt ist. Die häufigsten Auslöser sind lokale und intravenöse Anästhetika, Röntgenkontrastmittel, Analgetika, Antiphlogistika und Lebensmittelzusatzstoffe.
Pseudomonofile Fäden bestehen aus einem polyfilen Faden, welcher mit einer glatten Oberfläche ummantelt wird.
Chirurgische Wundversorgungstechnik Monofile Fäden Atraumatische Wundversorgungstechnik Polyfile Fäden Nahtmaterial
Wunde, die aus der Kombination von Druck-, Stoß- und Zugkräften entsteht. Durch Anwesenheit von unregelmässig zerfetzte Wundränder, Blutunterlaufen und Hautnekrosen ist sie infektionsgefährdet.
Die Röntgenstrahlennarbe entsteht durch reparative Prozesse in der durch ionisierende Strahlen geschädigten Haut. Durch das «Nachbrennen» des Strahlentraumas und die Minderperfusion kann sich ein Röntgenulkus und im weiteren Verlauf ein Röntgenkarzinom bilden. Röntgenschäden der Haut sollen daher frühzeitig exzidiert und plastisch gedeckt werden.
Dosisabhängig verursacht die Radiotherapie eine Fibrose und abnehmende Vaskularisation der Haut, die zu Gewebsnekrosen, Infektionen, Ulzerationen und Ödem führen können. Fibroblasten zeigen eine verminderte Proliferation und produzieren weniger Kollagen und extrazelluläre Matrix. Frische Wunden sind durch den erhöhten Zellturnover besonders anfällig. Wunden an radiotherapierten Hautpartien heilen schlechter, wobei der Pathomechanismus noch ungeklärt ist. Die abgenommene Vaskularität, die Hypoxie der betroffenen Gewebe und die Beeinflussung der an der Wundheilung beteiligten Entzündungsmechanismen, Wachstumsfaktoren und Zytokine könnten eine grosse Rolle spielen.
Ist eine Vollelektrolytlösung mit 147 mmol/l Na+, 4 mmol/l K+, 2-2.3 mmol/l Ca2+ und 156 mmol/l Cl-.
Die Ringer Lösung ist Mittel der Wahl bei der feuchten Wundbehandlung. NaCl 0,9% ist ungeeignet wegen der unphysiologisch hohen NaCl-Konzentration, und Glukose ist ungeeignet, weil es ein Nährboden für gewisse Bakterien ist.
Ringer-Laktat enthält zusätzlich Laktat, ein durch die Leber metabolisiertes Anion. Es ist Mittel der Wahl zur postoperativen oder alltäglichen parenteralen Flüssigkeitssubstitution. Weiters wird es bei isotoner Dehydratation, als kurzzeitiger Ersatz für Blut- oder Plasmaverluste und als Trägerlösung für Medikamente und Elektrolytkonzentrate angewandt. Bei Leberinsuffizienz droht die Laktatazidose durch fehlende Metabolisierung.
Nichtinfizierte operative Wunde ohne Entzündung und primär verschlossen. Per Definition sind Wunden im Respirations-, Verdauungs- oder Urogenitaltrakt nie sauber (1).
Das Infektionsrisiko beträgt 7.4% (2).
CDC Definitionen: sauber-kontaminierte Wunde kontaminierte Wunde schmutzig infizierte Wunde
Operative Wunde im Respirations-, Verdauungs- oder Urogenitaltrakt ohne ausserordentliche Kontamination (1).
Das Infektionsrisiko beträgt 10.8% (2).
CDC Definitionen: saubere Wunde kontaminierte Wunde schmutzig infizierte Wunde
Alte traumatische Wunde mit nekrotischem Gewebe.
Fremdkörper oder fäkale Kontamination.
Wunden bei bereits bestehendem Infekt.
Perforierter Respirations-, Verdauungs- oder Urogenitaltrakt.
Das Infektionsrisiko beträgt 28.6% (2).
CDC Definitionen: saubere Wunde sauber-kontaminierte Wunde kontaminierte Wunde
Durch einen schneidenden Gegenstand herbeigeführte, glattwandige Wunde (vulnus scissum). Man muss nach Mitverletzung von Sehnen, Nerven und Gefäßen suchen.
Sekundäre Wundversorgung bei stark verschmutzten bzw. infizierten Wunden und bei Wunden, die älter als 8 Stunden sind.
Der Arzt reinigt die offene Wunde und wartet auf die spontane Reepithelisierung aus den Wundränder oder aus den zurückgebliebenen Teilen von epithelialen Haarwurzelscheiden und Drüsenausführungsgängen.
Diese Art von Wundversorgung ist oft mit einer verlängerten und vermehrten Entzündungsphase vergesellschaftet, die eine Retraktion der Wundränder und eine reduzierte Verschieblichkeit des Gewebes verursacht.
Selbstverletzungen durch scharfe Gegenstände sind relativ häufig. Der Arzt sollte deswegen ein solches Verletzungsmuster erkennen, um dem Patienten rechtzeitig eine psychiatrische Betreuung anbieten zu können. Selbstverletzungen zeichnen sich meistens durch einheitliche, parallele Stich-Schnittrichtung und Zugänglichkeit der verletzten Stellen aus, wobei die Händigkeit des Patienten zu berücksichtigen ist. Charakteristisch sind auch Probierschnitte (= parallele, flache, oberflächliche Schnitte). Typische Lokalisationen sind Hals- und Pulsadergegend, wobei besonders schmerzempfindliche Regionen (z.B. Mammillen, Genitalien) meistens ausgespart sind. Die Kleider sind oft nicht betroffen
Silikonfolien fördern eine Verringerung von Narbengrösse (3), Narbenvolumen (4), Schmerzhaftigkeit, Juckreiz und Rötung (5). Die Narbe wird weicher und erlaubt damit eine wirkungsvollere Kombination mit einer anderen Narbenverbesserungsmethode wie Druck (5) oder Kortikosteroide (6). Die genaue Wirkungsart bleibt aber unbekannt: das Silikon selber könnte eine untergeordnete Rolle spielen, während Okklusion und Hydratation wichtiger sein könnten. In vitro wurde gezeigt, dass Hydratation und nicht Silikon die Fibroblastenproliferation und deren Kollagenproduktion inhibiert (7). Die Okklusionsbehandlung hat eine Wirkung auf die Entzündungsphase. (8)
Wegen der Gefahr von Hyperpigmentation der Narbe sollte für mindestens 6 Monate Sonnencreme appliziert werden.
Das Stratum germinativum besteht aus Stratum spinosum und Stratum basale. Ist regenerationsfähig.
Ist die Kraft, die zum Aufreissen einer neugebildeten Narbe nötig ist. Sie ist abhängig von der Fibroblastenproliferation, Kollagen-Remodelling, Zeitpunkt der Nahtentfernung, Patientenaktivität und Wundrichtung.
Die Zunahme an Tensile Strength läuft sigmoidförmig: In den ersten 42 Tagen nehmen Zahl, Dichte und Dicke der Kollegenfasern und der Tensile Strength fast linear zu. Vom 43. bis zum 80. Tag flacht sich diese Tendenz langsam ab, und die geheilte Wunde erreicht im 3. Monat einen maximalen Tensile Strength von etwa 80% gegenüber normaler Haut. Der endgültige Tensile Strength wird aber erst nach einem Jahr erreicht.
Auch bei Hunden wurden ähnliche Resultate gezeigt: Narbengewebe war nach 120 Tagen 70% so stark wie normale Haut (2).
Akute schwere Infektionskrankheit durch das Toxin des ubiquitär vorkommenden Bakteriums Clostridium tetani.
Nach einer Inkubationszeit von 4–21 Tagen und unspezifischen Prodromalerscheinungen kommt es zum Auftreten schmerzhafter tonischer Krämpfe zunächst an der Kaumuskulatur (Trismus, Risus sardonicus), danach an der Nacken-, Rücken- (Opisthotonus) und Bauchmuskulatur. Die Beteiligung der Atemmuskulatur kann lebensbedrohlich sein.
Tetanus-Prophylaxe bei Verletzungen Für Personen, die mindestens 3 Dosen des Tetanusimpfstoffes erhalten haben, wird im Fall einer Verletzung eine dT-Auffrischdosis (ab 8 Jahren) bzw. eine DTPa-IPV-Auffrischdosis (< 8 Jahre) empfohlen, wenn die letzte Impfung mehr als 5 Jahre zurückliegt (> 10 Jahre im Falle von sauberen leichten Wunden). Für Personen, die weniger als 3 Dosen des Tetanusimpfstoffes erhalten haben oder deren Impfstatus unbekannt ist, wird die Verabreichung einer Dosis dT (ab 8 Jahren) oder DTPa-IPV (< 8 Jahre) und ergänzend die Verabreichung von Tetanus-Immunglobulin empfohlen (bei sauberen leichten Wunden sind Immunglobuline nicht notwendig). Die Verabreichung von monovalentem T-Impfstoff sollte im Falle einer Verletzung vermieden werden, besonders bei kleinen Kindern, bei denen die Impfung gegen Diphtherie, Pertussis und Poliomyelitis gemäss Impfplan noch nicht abgeschlossen ist. Bei unvollständiger Impfung ist anschliessend der Impfschutz zu vervollständigen.
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TETANUS-PROPHYLAXE BEI VERLETZUNGEN
Empfohlen von der Schweizerischen Kommission für Impffragen, dem Bundesamt für Gesundheit, den Schweizerischen Gesellschaften für Pädiatrie, Allgemeinmedizin und Prävention und Gesundheitswesen |
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| Impfstatus | Saubere, leichte Wunden | Alle anderen Wunden(1) | |||
| DT (2) | IgG (3) | DT (2) | IgG (3) | ||
| Weniger als 3 Dosen / unbekannt | Ja | Nein | Ja | Ja | |
| 3 Dosen | Ja/Nein (4) | Nein | Ja/Nein (5) | Nein | |
Referenzen:
Direkte Hautschädigung durch chemische oder physikalische Noxen, die alle Personen in Abhängigkeit von der individuellen Belastbarkeit der Haut betrifft. Häufige Auslöser sind Säuren, Laugen, Seifen, Lösungsmittel, UV-Strahlen.
Sekundäres Auseinanderweichen von einer durch Naht versorgten Wunde. Eine solche Wunde sollte zwischen dem 7.–28. Tag nach der ersten Verletzung versorgt werden, um eine optimale Heilung, mechanische Stabilität (3, 4) und Resistenz gegen Infekte (2) zu erreichen. Ein Débridement ist nicht indiziert: Dieses würde die Gefahr von Ischämie oder Hämatombildung erhöhen und würde die Wundheilung verzögern (5).
Quantifizierung der Wundheilung erfolgt durch folgende Parameter:
Die Einfürung der antiseptischen Wundbehandlung mit Carbolverbänden durch Lister liegt mehr als 130 Jahre zurück, und doch wird die Anwendung lokaler Antiseptika in der Wundbehandlung seither kontrovers diskutiert (3, 4).
Seit den frühen Anfängen der aseptischen Chirurgie hält auch die Suche nach einem idealen Wunddesinficiens an. Eine derartige Substanz sollte in Ergänzung zur chirurgisch-mechanischen Wundantiseptik nach Friedrich zur Verminderung der Keimzahl in einer infizierten Wunde als Adjuvans beitragen können, ohne per definitionem allein eine infizierte in eine absolut keimfreie Wunde überführen zu können. Diese seit langem geführte Diskussion um die Wertigkeit einer rein mechanischen, chirurgischen Wunddesinfektion versus einer chemisch unterstützten chirurgischen Wunddesinfektion hält weiterhin an, auch wenn in jüngster Zeit die multifaktorielle Genese von Wundinfektionen besser erforscht wird (5).
Während nämlich weniger als 105 Bakterien pro 1g Gewebe in der Regel für eine manifeste Wundinfektion nicht ausreichen, erniedrigen Hämatom, Serom, Fremdkörper, Erde, devitalisiertes Gewebe, Nahtmaterial und Abwehrschwäche die erförderliche Bakterienmenge für eine Wundinfektion (6). So hat sich selbst nach Ausschöpfung aller heutigen mechanischen Möglichkeiten der Wundreinigung, wie z.B. durch Jet-Lavage, und der allgemeinen Verbreitung des geplanten «second look» zum Nachdébridement aus einem empirisch begründeten Sicherheitsbedürfnis vieler Chirurgen der Wunsch nach zusätzlichem, adjuvanten Schutz des Patienten vor einer manifesten Wundinfektion durch Antiseptika erhalten (7).
Aufgrund der bekannten lokalen Gewebetoxizität der alten Antiseptica Carbol, Sublimat, chlorhaltigen Lösungen u.v.a.m. kam es nach dem Aufkommen der Antibiotica vorübergehend zur Abnahme der Bedeutung der Antiseptica in der Wundbehandlung (8, 9). Erst mit der weltweiten Zunahme der Antibiotikaresistenzen entstand neuer Bedarf an gut bacteriziden und gering gewebetoxischen Substanzen wie PVP-Iod und die Biguanidlösung Lavasept®.
Die modernen Anforderungen an die Wirksamkeit von Wundantiseptica sind der sichere Nachweis einer guten Gewebeverträglichkeit, keine Deaktivierung durch Eiweiss, geringe toxische Wirkung bei geringer Allergisierungsquote sowie eine breite Bactericidie, Fungicidie und Virucidie (8).
Dem Wundverband kommt in der Chirurgie eine grosse Bedeutung zu. Ein angemessener Verbandsdruck soll Nachblutungen, Ödem- und Serombildung verhindern. Andererseits darf die Mikrozirkulation durch zu hohen Druck nicht beeinträchtigt werden. Ein Verband hat neben einem stabilisierenden schützenden und infektionshemmenden Effekt auch einen entsprechenden Ruhigstellungseffekt und eine nicht zu unterschätzende psychologische Wirkung auf den Patienten. Der Verband bzw. Verbandwechsel sollte immer von einem Arzt durchgeführt werden, um gleichzeitig die Durchblutung bzw. Wundheilung zu beurteilen.
Der Wundverband ist v.a. in den ersten 48 Stunden sehr wichtig, wo die Wunde durch Epithelisation noch nicht vollständig bedeckt ist und durch Erreger noch angegriffen werden kann. (2)